特种设备停用报废注销登记表
申报种类:□停用 □报废 □注销 共 台
使用单位名称 |
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使用单位地址 |
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安全管理员 |
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安全管理员 联系电话 |
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产权单位 |
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产权单位 联系电话 |
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序号 |
设备名称 (品种) |
使用登记证编号 |
设备代码 |
设备使用地点 |
产品编号 |
停用报废 注销原因 |
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使用(产权)单位意见:
(使用产权单位公章) 年 月 日 |
监管单位(县区市场监管局)意见:
(监管单位公章) 年 月 日 |
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登记单位意见:
(登记单位专用章) 登记单位登记人员: 年 月 日 |
注:此表一式四份,登记单位、检验机构、县(区)局和使用单位和各存一份;同时提供设备有效期内检验报告和使用登记证,设备台数较多时,可另行附表说明。
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