特种设备作业人员复审告知

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复审作业

项    目

复审项目代号

证书编号

首次领证日期

用人单位

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持证期间作业经历

复审资料

□《特种设备作业人员证》（原件）

自我承诺

持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故

□未发生过       □发生过

    本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责

申请人（签名）：             年   月   日