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特种设备作业人员复审告知

发布时间:2021-12-15 来源:特种设备监管科

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              特种设备作业人员复审申请表

姓名

 

性别

 

(照片)

通信地址

 

文化程度

 

邮政编码

 

身份证号

 

联系电话

 

复审作业

   目

 

复审项目代号

 

证书编号

 

首次领证日期

 

用人单位

 

单位地址

 

单位联系人

 

联系电话

 

持证期间作业经历

 

复审资料

《特种设备作业人员证》(原件)

 

自我承诺

持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故

□未发生过       □发生过

 

    本人声明,以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效,并承诺对填写的内容负责

申请人(签名):                 

 

填表说明:此表打印填写1份;附身份证复印件1份;附《特种作业人员证》有照片页1

 

 

 

 

   

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